0722-3816579
本
人
情
况
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姓 名
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性别
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出生
日期
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年 月 日
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民族
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专 业
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班级
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入学
时间
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年 月
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身份证号
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联系电话
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家庭经济
状
况
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户口
性质
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□城镇 □农村(含县镇)
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主要
收入来源
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家庭
年收入
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元
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人均
年收入
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元
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家庭人
口总数
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家庭
住址
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邮编
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家庭成员情况
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姓 名
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年 龄
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与本人关系
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工作或学习单位
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申请理由与材料:符合下列条件之一且有相关证明材料的学生:1、农村户口(需递交户主及本人户口复印件、本人身份证复印件);2、县或镇非农户口(需递交户主及本人户口复印件、本人身份证复印件);3、城市家庭经济困难学生(需递交村或居委会签章的贫困证明材料)。
申请人签名: 家长签名: 年 月 日
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班级审
核意见
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班主任签字:
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学院审核
意见及公
示结果
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负责人: 公章
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